به یاد داشته باشید کسب مهارت در خواندن الکتروکاردیوگرام، ابتدا نیازمند یادگیری اصولی مبانی و روش‌ها، و سپس دیدن الکتروکاردیوگرام‌های متعدد است. قبل از ورود به مبحث ریتم‌های قلبی، شما می‌بایست در مورد الکتروفیزیولوژی قلب و اصول تفسیر نوار قلب مقداری اطلاعات داشته باشید. مروری بر الکتروفیزیولوژی قلب جریانات الکتریکی قلب انقباض تمام ماهیچه‌های بدن در اثر یک تغییر الکتریکی به نام دپولاریزاسیون (depolarization) ایجاد می‌شود. اگر الکترودهایی را بر روی سطح پوست بچسبانیم، این جریانات قابل دریافت هستند. قلب نیز یک ماهیچه است؛ پس از این قانون مستثنی نیست. جریانات الکتریکی قلب، به شرط شل بودن سایر ماهیچه‌های بدن، توسط دستگاه الکتروکاردیوگراف قابل دریافت و ثبت هستند. سیم‌کشی قلب جرقه‌ی هر چرخه‌ی قلبی در نقطه‌ای از دهلیز راست قلب به نام گره سینوسی- دهلیزی (sinoatrial node/ SA node) زده می‌شود. جریان الکتریکی تولید شده، سبب دپولاریزاسیون سلول‌های قلب می‌گردد، دپولاریزاسیون نیز انقباض سلول‌ها را به دنبال دارد. جریان الکتریکی از طریق مسیرهای هدایتی در نقاط مختلف قلب توزیع می‌شوند. این مسیرها را در شکل زیر می‌بینید: جریان الکتریکی پس از خروج از گره سینوسی- دهلیزی توسط مسیرهای بین گره‌ای (internodal pathways) در دو دهلیز راست و چپ توزیع می‌شوند. سپس جریان برای عبور از دهلیزها و رسیدن به مناطق پایین‌تر (بطن‌ها) می‌بایست از ساختاری به نام گره دهلیزی- بطنی (atrioventricular node/ AV node) عبور کند. جریان الکتریکی در این نقطه مقداری توقف می‌کند و سپس وارد شاه‌راهی به نام شاخه هیس (bundle of His) می‌شود. در ادامه این شاهراه به دو مسیر به نام‌های شاخه‌های دسته‌ای راست و چپ (right and left bundle branches) تقسیم می‌شود که جریان را در بطن‌های راست و چپ توزیع می‌کنند. مسیرها، نهایتاً به الیاف‌های بسیار باریکی به نام الیاف پورکینژ (Purkinje fibers) می‌رسند که این الیاف امواج الکتریکی ا به سلول‌های میوکارد منتقل می‌کنند. تولید جریان هر کدام از این قسمت‌های اسم برده شده، علاوه بر توانایی انتقال جریانات الکتریکی ایجاد شده، خود نیز توانایی تولید ایمپالس‌های الکتریکی دارند. اما سرعت تولید ضربان در قسمت‌های مختلف این سیستم با هم متفاوت است. سرعت‌های ذاتی بخش‌های مختلف سیستم هدایتی قلب به شرح زیر است: گره سینوسی 100-60 سلول‌های دهلیزی 80-60 پیوندگاه 60-40 سلول‌های بطنی 40-20 بر اساس یک خصوصیت فیزیولوژیک، هر کدام از این قسمت‌ها که با سرعت بیشتری ضربان تولید کند، سایر کانون‌ها را تحت کنترل خود درآورده و اجازه‌ی فعالیت به سایر مراکز ضربان‌سازی را نمی‌دهد. به این خاصیت سرکوب سرعتی (overdrive suppression) گفته می‌شود. به این ترتیب در حالت عادی گره سینوسی پیس‌میکر طبیعی قلب می‌باشد و در صورت ایجاد اشکال در این گره، به ترتیب سلول‌های دهلیزی، سلول‌های پیوندگاه و سلول‌های بطنی مراکز پشتیبانی بعدی را تشکیل می‌دهند. همانطور که در ادامه خواهید دید، گاهی اوقات شروع جرقه‌ی الکتریکی از نقطه یا نقاط دیگری غیر از گره SA اتفاق می‌افتد. واژه ریتم برای توصیف منطقه‌ی ضربان ساز قلب استفاده می‌شود. ریتم طبیعی قلب چون از گره سینوسی منشاء میگیرد، ریتم نرمال سینوسی نامیده می‌شود. مبانی تفسیر الکتروکاردیوگرام کاغذ الکتروکاردیوگرام شکل ECG و نام‌گذاری اجزای آن خصوصیات امواج الکتروکاردیوگرام نحوه‌ی خواندن الکتروکاردیوگرام کاغذ الکتروکاردیوگرام امواج الکتریکی قلب توسط دستگاه الکتروکاردیوگراف بر روی کاغذ مخصوصی ترسیم می‌شوند. این کاغذ شطرنجی بوده و از تعدادی مربع ریز و درشت تشکیل شده است. هر ضلع مربع‌های ریز، یک میلی‌متر طول دارد. هر 5 مربع ریز، با یک خط تیره از هم جدا شده‌اند، در نتیجه هر 25 مربع ریز تشکیل یک مربع درشت‌تر را می‌دهند. هر ضلع مربع‌های بزرگ 5 میلی‌متر طول دارد. بر روی کاغذ الکتروکاردیوگرام، محور افقی نشان دهنده‌ی زمان و محور عرضی نشان دهنده‌ی شدت جریان الکتریکی است. دستگاه الکتروکاردیوگراف به طور استاندارد با سرعت 25 میلی‌متر در ثانیه وقایع الکتریکی قلب را ثبت می‌کند. پس هر مربع یک میلی‌متری بر روی محور افقی، معادل 04/0 ثانیه، و هر مربع 5 میلی‌متری معادل 2/0 ثانیه می‌باشد. دستگاه الکتروکاردیوگراف به طور استاندارد، به نحوی تنظیم شده است که یک جریان الکتریکی با شدت یک میلی‌ولت موجی به اندازه‌ی 10 میلی‌متر بر روی کاغذ الکتروکاردیوگرام ترسیم خواهد کرد. بدین ترتیب هر مربع کوچک بر روی محور عرضی، معادل 1/0 میلی‌ولت و هر مربع بزرگ معادل 5/0 میلی‌ولت می‌باشد. اگر هیچ انرژی الکتریکی وجود نداشته باشد دستگاه الکتروکاردیوگرام یک خط صاف را ترسیم می‌کند، این خط خط ایزوالکتریک نامیده می‌شود. امواج مثبت به شکل انحراف رو به بالا از خط ایزوالکتریک، و امواج منفی به شکل انحراف رو به پایین از خط ایزوالکتریک نمایش داده می‌شوند. شکل ECG و نام‌گذاری اجزای آن الکتروکاردیوگرام یک فرد طبیعی به شکل زیر بر روی کاغذ الکتروکاردیوگرام نقش می‌بندد: هر کدام از اجزای مشاهده شده بر روی شکل، نشان دهنده‌ی بخشی از فعالیت الکتریکی سلول‌های قلب می‌باشند. این اجزا به صورت قراردادی نام‌گذاری شده‌اند و در تمام دنیا به همین نام‌ها معروف هستند. موج P: عبور جریان الکتریکی از دهلیزها، اولین موج ECG را ایجاد می‌کند. این موج P نام‌دارد. موج P در حالت طبیعی گرد، صاف و قرینه بوده و نشان دهنده‌ی دپولاریزاسیون دهلیزهاست. فاصله‌ی PR: از ابتدای موج P تا شروع کمپلکس QRS به این نام خوانده می‌شود. این فاصله نشان دهنده‌ی زمان سپری شده برای رسیدن موج دپولاریزاسیون از دهلیزها به بطن‌ها است. قسمت عمده‌ی این فاصله به علت وقفه‌ی ایمپالس در گره‌ی AV شکل میگیرد. کمپلکس QRS: از مجموع سه موج تشکیل شده است و مجموعاً نشان دهنده‌ی دپلاریزاسیون بطن‌ها است. اولین موج منفی بعد از P، موج Q نام دارد. اولین موج مثبت بعد از P را موج R ، و اولین موج منفی بعد از R را S می‌نامند. چون هر سه موج ممکن است با هم دیده نشوند، مجموع این سه موج را با هم یک کمپلکس QRS می‌نامند. قطعه‌ی ST: از انتهای کمپلکس QRS تا ابتدای موج T را قطعه‌ی ST نام‌گذاری کرده‌اند. این قطعه نشان‌دهنده‌ی مراحل ابتدایی رپولاریزاسیون بطن‌ها است. موج T: موجی گرد و مثبت می‌باشد که بعد از QRS ظاهر می‌شود. این موج نشان دهنده‌ی مراحل انتهایی رپولاریزاسیون بطن‌ها است. فاصله‌ی QT: از ابتدای کمپلکس QRS تا انتهای موج P می‌باشد و نشان دهنده‌ی زمان لازم برای مجموع فعالیت بطن‌ها در طی یک چرخه‌ی قلبی است. موج U: موجی گرد و کوچک می‌باشد که بعد از T ظاهر می‌شود. این موج همیشه دیده نمی‌شود. همانطور که متوجه شده‌اید، هر گونه انحراف از خط ایزوالکتریک را یک موج می‌نامند. بخشی از خط ایزوالکتریک که بین دو موج قرار میگیرد، قطعه (segment) و به مجموع یک قطعه و حداقل یک موج فاصله (interval) گفته می‌شود. خصوصیات امواج الکتروکاردیوگرام به یاد سپاری اندازه‌های طبیعی هر کدام از اجزای الکتروکاردیوگرام برای تشخیص اختلالات ECG ضروری است. این اندازه‌ها در جدول زیر نشان داده شده‌اند: نحوه‌ی خواندن الکتروکاردیوگرام برای تفسیر و اصطلاحاً خواندن یک ریتم قلبی، مساله‌ی مهم توجه به تمام اجزا، امواج، قطعات و فواصل موجود بر روی نوار ریتم، قبل از قضاوت در مورد آن، می‌باشد. جهت جلوگیری از سردرگمی، شما می‌بایست یک توالی منطقی را در ذهن خود ترسیم، و در مواجهه با هر ریتم قلبی، از آن توالی پیروی کنید. ما روش 5 مرحله‌ای زیر را پیشنهاد می‌کنیم: قدم اول: سرعت ضربان قلب را محاسبه کنید. قدم دوم: نظم را پیدا کنید. قدم سوم: امواج P را نگاه کنید. قدم چهارم: به فواصل PR توجه کنید. قدم پنجم: عرض کمپلکس‌های QR را مورد توجه قرار دهید. قدم اول: محاسبه‌ی سرعت ضربان قلب برای تعیین سرعت ضربان قلب از روی الکتروکاردیوگرام، روش‌های متعددی وجود دارند. 4 روش شایع، در زیر معرفی می‌شوند. روش اول: روش 6 ثانیه‌ای روش دوم: روش مربع‌های بزرگ روش سوم: روش مربع‌های کوچک روش چهارم: روش ترتیبی روش 6 ثانیه‌ای این روش ساده‌ترین، سریع‌ترین و فراوان‌ترین روش اندازه‌گیری سرعت ضربان قلب از روی الکتروکاردیوگرام می‌باشد؛ که برای محاسبه‌ی ریتم‌های نامنظم و برادیکارد، نسبت به سه روش دیگر اولویت دارد. در این روش، 6 ثانیه از یک نوار ریتم انتخاب می‌شود (30 مربع بزرگ)، و سپس تعداد کمپلکس‌های QRS در این فاصله‌ی 6 ثانیه‌ای شمرده و در عدد 10 ضرب می‌شود تا تعداد ضربان قلب در یک دقیقه به دست آید. روش مربع‌های بزرگ چنانچه گفته شد، هر مربع برگ بر روی محور افقی معادل 2/0 ثانیه است. با این پیش زمینه، در این روش تعداد مربع‌های برگ بین دو کمپلکس QRS متوالی شمرده شده و بر عدد 300 تقسیم می‌شود. روش مربع‌های کوچک چنانچه گفته شد، هر مربع کوچک بر روی محور افقی معادل 04/0 ثانیه است. با این پیش زمینه، در این روش تعداد مربع‌های کوچک بین دو کمپلکس QRS متوالی شمرده و بر عدد 1500 تقسیم می‌شود. روش ترتیبی (sequential) در این روش یک موج را که دقیقاً بر روی یک خط تیره‌ی بزرگ قرار گرفته است پیدا کنید. خطوط تیره‌ی بعدی به ترتیب معرّف 300، 150، 100، 75، 60 و 50 هستند. یعنی اگر موج R بعدی روی خط تیره‌ی بعد افتاده باشد، تعداد ضربان قلب 300 و اگر روی خط تیره‌ی دوم افتاده باشد، تعداد ضربان قلب 150 است، الی آخر. در بسیاری از موارد چون موج R بعدی دقیقاً روی خط تیره واقع نمی‌شود، این روش یک محاسبه‌ی تخمینی است؛ اما چون به محاسبه‌ی خاصی احتیاج ندارد، روشی بسیار پرطرفدار می‌باشد. تعداد ضربان طبیعی قلب بین 60 تا 100 ضربه در دقیقه می‌باشد. اگر تعداد ضربان قلب از 6 ضربه در دقیقه کم‌تر باشد، ریتم مورد نظر برادیکاردی (bradycardia) و اگر از 100 ضربه در دقیقه بیشتر باشد، تاکیکاردی (tachycardia) نام دارد. قدم دوم: تعیین نظم در این مرحله به فواصل R-R نگاه کنید. 4 وضعیت زیر ممکن است وجود داشته باشد: 1- کاملاً منظم 2- گاهی نامنظم 3- بی‌نظمی منظم 4- کاملاً نامنظم قدم سوم: بررسی امواج P در این مرحله 4 سوال زیر را از خود بپرسید: 1- آیا امواج P دیده می‌شوند؟ 2- آیا شکل تمام امواج P به هم شبیه هستند؟ 3- آیا فواصل P-P منظم هستند؟ 4- آیا قبل از هر کمپلکس QRS یک موج P دیده می‌شود؟ قدم چهارم: تعیین فاصله‌ی PR در این مرحله دو مورد زیر را بررسی کنید: 1- فاصله‌ی PR چقدر است؟ (به یاد داشته باشید نرمال این فاصله 2/0- 12/0 ثانیه است) 2- آیا فواصل PR در تمام نوار ریتم ثابت هستند؟ قدم پنجم: عرض کمپلکس QRS در این مرحله عرض کمپلکس QRS اندازه‌گیری می‌شود. این فاصله می‌بایست به طور طبیعی 04/0 تا 2/0 ثانیه باشد. علاوه بر این ببینید آیا این اندازه در تمام کمپلکس‌های QRS هم‌اندازه‌اند؟ اکنون اطلاعات مربوط به هر 5 مرحله را جمع‌بندی کنید. با کنار هم گذاشتن این اطلاعات تشخیص و تفسیر ریتم‌ها از روی نوار قلب دیگر کار مشکلی نیست. فقط توجه داشته باشید اطلاعاتی را از قلم نینداخته باشید: قدم اول: تعیین سرعت ضربان قلب � نرمال � برادیکاردی � تاکیکاردی قدم دوم: تعیین نظم � کاملاً منظم � گاهی نامنظم � بی‌نظمی منظم � کاملاً نامنظم قدم سوم: بررسی امواج P � آیا امواج P وجود دارند؟ � آیا شکل تمام امواج P به هم شبیه هستند؟ � آیا فواصل P-P منظم‌اند؟ � یا قبل از هر کمپلکس QRS یک موج P وجود دارد؟ قدم چهارم: تعیین فاصله‌ی PR � فاصله‌ی PR چقدر است؟ � آیا فاصله‌ی PR در تمام طول استریپ ثابت است؟ قدم پنجم: تعیین عرض QRS � عرض کمپلکس QRS چقدر است؟ � آیا این اندازه در تمام QRSها ثابت است؟ ریتم‌های سینوسی در این بخش شش ریتم زیر بررسی می‌شوند: 1- ریتم نرمال سینوسی 2- برادیکاردی سینوسی 3- تاکیکاردی سینوسی 4- آریتمی سینوسی 5- بلاک SA 6- ایست سینوسی 1- ریتم نرمال سینوسی (Normal Sinus Rhythm) اگر ایمپالس‌ها با سرعت طبیعی در گره SA شکل بگیرند و مسیر طبیعی خود را طی کرده و تمام قلب را از این طریق دپولاریزه کنند، ریتم مورد نظر، ریتم نرمال سینوسی است. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت 60 تا 100 بار در دقیقه نظم کاملاً منظم امواج P یک شکل، مثبت، نسبت 1:1 فاصله PR 2/0-012/0 ثانیه، ثابت عرض QRS 12/0-004/0 ثانیه، ثابت 2- برادیکاردی سینوسی (Sinus Bradycardia) در این ریتم گره سینوسی با سرعت کم‌تر از 60 بار در دقیقه جریان‌های الکتریکی را تولید می‌کند؛ اما هدایت جریان از مسیر طبیعی صورت میگیرد. پس تمام خصوصیات آن مشابه ریتم نرمال سینوسی است، با این تفاوت که تعداد ضربان از 60ضربه در دقیقه کم‌تراست. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت کم‌تر از 60 نظم کاملاً منظم امواج P یک شکل، مثبت، نسبت 1:1 فاصله PR 2/0-012/0 ثانیه، ثابت عرض QRS 12/0-004/0 ثانیه، ثابت درمان: معمولاً احتیاج به درمان خاصی ندارد؛ مگر اینکه باعث اختلال در وضعیت همودینامیکی شده باشد. در قدم اول تلاش می‌شود تا علت ایجاد این ریتم مشخص، و در جهت حذف و اصلاح آن اقدام شود. برای درمان معمولاً از داروی آتروپین به شکل داخل وریدی و در مواردی نیز از کاته‌کولامین‌ها یا دوپامین استفاده می‌گردد. در موارد نادری احتیاج به استفاده از پیس‌میکر می‌باشد. 3- تاکیکاردی سینوسی (Sinus Tachycardia) در تاکیکاردی سینوسی، گره SA با سرعتی بیشتر از 100 ضربه در دقیقه ضربان تولید می‌کند؛ اما هدایت جریان از مسیر طبیعی صورت میگیرد. پس تمام خصوصیات آن مشابه ریتم نرمال سینوسی است، با این تفاوت که تعداد ضربان قلب از 100 ضربه در دقیقه بیشتر می‌باشد. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت بیشتر از 100 نظم کاملاً منظم امواج P یک شکل، مثبت، نسبت 1:1 فاصله PR 2/0-012/0 ثانیه، ثابت عرض QRS 12/0-004/0 ثانیه، ثابت درمان این ریتم نیز همانند برادیکاردی سینوسی، در صورت عدم ایجاد اختلال در وضعیت همودینامیکی احتیاج به درمان خاصی ندارد و فقط در جهت شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده اقدام می‌شود. در مواردی که بیمار دچار علایم همودینامیکی شده باشد، از داروهای مسدود کننده‌ی کانال‌های کلسیمی یا بتابلاکرها استفاده می‌شود. 4- آریتمی سینوسی (Sinus Arrhythmia) در این بی‌نظمی، گره سینوسی با سرعت‌های متفاوتی اقدام به تولید ضربان می‌کند. اما هدایت جریان از مسیر طبیعی است. پس تنها تفاوت آن با ریتم نرمال سینوسی بی‌نظمی آن می‌باشد. این بی‌نظمی در بعضی افراد در حالت طبیعی، همراه با دم و بازدم عادی دیده می‌شود، به این نحو که در زمان دم فواصل R-R کوتاه و در زمان بازدم فواصل R-R بلندتر می‌شود. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت 60 تا 100 بار در دقیقه نظم بی‌نظمی منظم (در زمان دم فواصل R-R کوتاه و در زمان بازدم فواصل R-R بلند می‌شود) امواج P یک شکل، مثبت، نسبت 1:1 فاصله PR 2/0-012/0 ثانیه، ثابت عرض QRS 12/0-004/0 ثانیه، ثابت درمان این بی‌نظمی معمولاً احتیاج به درمان ندارد. 5- بلوک گره سینوسی(Sinoatrial Block/ SA Block/ Sinus Exit Block) در این بی‌نظمی ایمپالس در گره SA تولید، اما به علل مختلف از این گره خارج نمی‌شوند. پس یک یا چند ضربان از قلم می‌افتند. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت 60 معمولاً تا 100 بار در دقیقه نظم گاهی نامنظم (هر وقفه مضرب صحیحی از P-P است) امواج P یک شکل، مثبت، نسبت 1:1 فاصله PR 2/0-012/0 ثانیه، ثابت عرض QRS 12/0-004/0 ثانیه، ثابت درمان اگر این بی‌نظمی گذرا و موقت باشد و از نظر همودینامیکی تاثیری ایجاد نکند، به درمان احتیاج ندارد و فقط در جهت شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده اقدام می‌شود. در صورت اختلال در وضعیت همودینامیکی از آتروپین و گاهی اوقات نیز از پیس میکر استفاده می‌شود. 6- ایست سینوسی (Sinus Arrest) در این بی‌نظمی به علت اشکال در سلول‌های ضربان ساز گره سینوسی، ضربانی در این گره تولید نمی‌شود. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت معمولاً 60 تا 100 بار در دقیقه نظم گاهی نامنظم (وقفه مضرب صحیحی از P-P نیست) امواج P یک شکل، مثبت، نسبت 1:1 فاصله PR 2/0-012/0 ثانیه، ثابت عرض QRS 12/0-004/0 ثانیه، ثابت درمان درمان این بی‌نظمی شبیه بلوک SA می‌باشد. ریتم‌های دهلیزی در این بخش ریتم‌هایی معرفی می‌شوند که از سلول‌های دهلیزی منشاء می‌گیرند. در این بخش 6 ریتم زیر معرفی می‌شوند: 1- ضربان زودرس دهلیزی 2- پیس‌میکر سرگردان 3- تاکیکاردی چند کانونی دهلیزی 4- تاکیکاردی حمله‌ای دهلیزی 5- فلوتر دهلیزی 6- فیبریلاسیون دهلیزی 1- ضربان زودرس دهلیزی (Premature Atrial Contracture/ PAC) در این بی‌نظمی یک کانون نابجا در دهلیزها، زودتر از آنکه ایمپالس بعدی از گره سینوسی خارج شود، جریانی را تولید می‌کند؛ این جریان از مسیر غیر طبیعی در دهلیزها و سپس از مسیر طبیعی در بطن‌ها توزیع می‌گردد. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت 100-60 بار در دقیقه نظم گاهی نامنظم امواج P یک موج P زودرس دیده می‌شود که از نظر شکل با بقیه Pها متفاوت است، نسبت 1:1 فواصل PR PR مربوط به P زودرس با بقیه فوصل PR مفاوت است عرض QRS معمولاّ 04/0 تا 12/0 ثانیه درمان - این بی‌نظمی نیز مانند بسیاری از بی‌نظمی‌های دیگر، در صورت عدم ایجاد اختلالات همودینامیکی احتیاجی به درمان ندارد و فقط به شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده اکتفا می‌شود. - در صورت زیاد بودن تعداد آن‌ها یا ایجاد اختلال در وضعیت همودینامیکی، از داروهایی نظیر مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی، بتا بلاکرها و داروهای ضد اضطراب برای درمان این بی‌نظمی استفاده می‌شود. 2 پیس‌میکر سرگردان (Wandering Pacemaker/ Multifocal atrial Rhythm) در این بی‌نظمی، دیگر گره سینوسی ضربان‌ساز غالب قلب نیست؛ بلکه چند کانون در دهلیزها وجود دارند که با سرعت‌های متفاوتی ضربان تولید می‌کنند. هر کدام از این کانون‌ها که زودتر ایمپالس خود را تولید کند، باعث سرکوب شدن لحظه‌ای سایر کانون‌ها می‌شود. ایمپالس از مسیر غیر طبیعی دهلیزها و از مسیر طبیعی بطن‌ها را دپولاریزه خواهد کرد. ضربان بعدی از یک کانون دیگر منشا خواهد گرفت. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت 100-60 بار در دقیقه نظم کاملاً نامنظم امواج P اشکال متفاوت (حداقل سه شکل مختلف)، نسبت 1:1 فواصل PR متغیر عرض QRS معمولاّ 04/0 تا 12/0 ثانیه درمان جز شناسایی و رفع علل ایجاد کننده، معمولاً احتیاج به درمان دیگری ندارد. 3- تاکیکاردی چند کانونی دهلیزی (Multifocl Atrial Tachycardia/ MAT) همان پیس‌میکر سرگردان است که سرعت بطن‌ها بیش از 100 بار در دقیقه است. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت بیشتر از 100 بار در دقیقه نظم کاملاً نامنظم امواج P اشکال متفاوت (حداقل سه شکل مختلف)، نسبت 1:1 فواصل PR متغیر عرض QRS معمولاّ 04/0 تا 12/0 ثانیه درمان - شناسایی و حذف علل - داروهایی مثل مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی، بتابلاکرها یا داروهای ضد آریتمی مثل آمیودارون 4- تاکیکاردی حمله‌ای دهلیزی (Paroxysmal atrial Tachycardia/ PAT) در این بی‌نظمی یک کانون نابجا در دهلیزها به طور ناگهانی و با سرعتی بیشتر از 100 ضربه در دقیقه شروع به فرستادن ایمپالس می‌کند. در نتیجه فرصت فعالیت را از گره سینوسی سلب می‌کند. ایمپالس‌های شکل گرفته، دهلیزها را از مسیر غیر طبیعی و بطن‌ها را از مسیر طبیعی دپولاریزه می‌کند. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت بیش از 100 بار در دقیقه (معمولاً 250-150) نظم منظم امواج P شکل امواج P با امواج P سینوسی فرق می‌کند، نسبت 1:1 فواصل PR با فواصل PR ضربان‌های عادی متفاوت است عرض QRS معمولاّ 04/0 تا 12/0 ثانیه درمان به شدت علایم بستگی دارد. بسته به شرایط از درمان‌های زیر استفاده می‌شود: - تجویز اکسیژن - مانورهای تحریک کننده‌ی عصب واگ (مثل سرفه کردن، تحریک رفلکس gag، حبس کردن نفس، مانور والسالوا، ماساژ سینوس کاروتید و ...) - داروهایی مثل مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی و داروهای ضد آریتمی مثل آدنوزین - شوک الکتریکی به صورت سینکرونایزه (synchronized / cardioversion) 5- فلوتر دهلیزی (Atrial Flutter) در این بی‌نظمی یک کانون نابجای دهلیزی با سرعتی در حدود 300 بار در دقیقه اقدام به فرستادن ایمپالس به گره AV می‌کند (بمباران گره AV)؛ اما چون گره AV طبق یک خصوصیت محافظتی نمی‌تواند بیش از 180 ضربان در دقیقه را هدایت کند، سرعت ضربان دهلیزی با بطنی متفاوت است. بدیهی است در این بی‌نظمی دهلیزها از مسیر غیر طبیعی و بطن‌ها از مسیر طبیعی دپولاریزه می‌شوند. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت دهلیزی: 450-250 بطنی: 175-125 نظم دهلیزها: منظم بطن‌ها: اغلب منظم، اما گاهی نامنظم امواج P امواج P وجود ندارند و به جای آن‌ها امواج فلوتر دیده می‌شوند (به شکل دندانه اره)، نسبت 2:1، 3:1، 4:1 الی آخر فواصل PR غیر قابل اندازه‌گیری عرض QRS معمولاّ 04/0 تا 12/0 ثانیه درمان هدف اول درمان کاهش سرعت پاسخ بطن‌ها است. برای این منظور از داروهایی مثل مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی و بتابلاکرها استفاده می‌شود. برای اصلاح این بی‌نظمی از داروهای ضد آریتمی مثل آمیودارون نیز ممکن است استفاده شود. در وضعیت‌های شدید از شوک الکتریکی سینکرونایزه استفاده می‌شود. برای اصلاح این ریتم و برخی دیگر از آریتمی‌ها گاهی از روش‌های تهاجمی‌تر مثل ablation استفاده می‌شود. 6- فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibrillation/ AF) در این بی‌نظمی به جای یک کانون ضربان سازی، کانون‌های متعدد ضربان سازی در دهلیزها وجود دارند، که همه با هم با سرعت‌های بالا ایمپالس‌های الکتریکی را از خود خارج می‌سازند. در فیبریلاسیون دهلیزی، دهلیزها با سرعت 600-400 بار در دقیقه دپولاریزه می‌شوند. این سرعت بالا مانع از انقباض موثر ماهیچه‌های دهلیزی می‌شود. بسته به قدرت انتقال گره AV سرعت بطنی نیز متغیر خواهد بود. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت دهلیزی: 60-400 بطنی: متغیّر نظم کاملاً نامنظم امواج P دیده نمی‌شوند فواصل PR غیر قابل اندازه‌گیری عرض QRS معمولاّ 04/0 تا 12/0 ثانیه اگر خطوط بین امواج QRS ولتاژ کمی داشته باشند، فیبریلاسیون را نرم (fine) و اگر ولتاژ زیادی داشته باشند، فیبریلاسیون را زبر (coarse) می‌نامند. درمان AF در مقایسه با سایر ریتم‌های دهلیزی خطرناک‌تر است. در این بی‌نظمی چون انقباض دهلیزی موثری وجود ندارد، مقداری از خون همیشه در دهلیزها می‌ماند و علاوه بر کاهش برون ده قلبی (به علت از بین رفتن لگد دهلیزی)، احتمال تشکیل لخته در دهلیزها و ایجاد آمبولی ریوی و مغزی همواره وجود دارد. - در فیبریلاسیون دهلیزی بیش از آنکه به فکر اصلاح بی‌نظمی باشیم، می‌بایست سرعت پاسخ‌های بطنی را کم‌تر کرد. برای این منظور بسته به وضعیت بیمار از مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی، بتا بلاکرها و دیجوکسین استفاده می‌شود. - برای اصلاح بی‌نظمی و بازگرداندن این ریتم به ریتم نرمال سینوسی از داروهای ضد آریتمی مثل آمیودارون، پروکائین آمید و ... استفاده می‌شود. - در مواردی که وضعیت همودینامیکی بیمار مختل شده باشد (علایمی از قبیل تنگی نفس، درد قفسه‌ی سینه، کاهش فشار خون، سرگیجه و کاهش سطح هوشیاری)، از شوک الکتریکی سینکورونیزه جهت اصلاح ریتم استفاده می‌شود. در بیمارانی نیز که به درمان‌های دارویی پاسخ نمی‌دهند ممکن است از این روش استفاده شود. - از روش‌های تهاجمی‌تر مثل ablation نیز در مواردی استفاده خواهد شد. - بیماران دارای AF مزمن، برای پیشگیری از حوادث ناشی از تشکیل لخته، به صورت طولانی مدت می‌بایست از داروهای ضد لخته مثل وارفارین استفاده کنند. ریتم‌های پیوندگاهی در این بخش ریتم‌هایی معرفی می‌شوند که از پیوندگاه (junction) منشاء می‌گیرند. به گره AV و بخش‌های ابتدای شاخه هیس، پیوندگاه AV (AV junction) گفته می‌شود. همانطور که گفته شد این بخش‌ها توانایی تولید جریانات الکتریکی را با سرعت ذاتی 60-40 بار در دقیقه دارا هستند. شکل P در ریتم‌های پیوندگاهی دارای خصوصیاتی منحصر به فرد است. چون ایمپالس‌های شکل گرفته در پیوندگاه، دهلیزها را از پایین به بالا دپولاریزه می‌کنند، امواج P در لیدهایی که به طور طبیعی P مثبت دارند، منفی (وارونه) می‌گردند. بسته به محلی از پیوندگاه که که ایمپالس‌ها از آنجا منشاء گرفته، موج P ممکن است قبل از QRS، یا بعد از آن واقع گردد و یا درون کمپلکس QRS مخفی شود. اکنون 2 ریتم پیوندگاهی شایع زیر معرفی می شوند: 1- ضربان زودرس پیوندگاهی 2- ریتم پیوندگاهی 1- ضربان زودرس پیوندگاهی (Premature junctional Complex) در این بی‌نظمی، قبل از آنکه گره سینوسی فرصت صدور ایمپالس بعدی را پیدا کند، یک کانون نابجا در پیوندگاه، ایمپالسی را از خود صادر می‌کند. این ریتم به جز شکل موج P، در سایر خصوصیات با PAC مشابه است. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت 100-60 بار در دقیقه نظم گاهی نامنظم (ضربان زودرس) امواج P ممکن است قبل، بعد یا درون کمپلکس QRS واقع شود، اما در هر حال وارونه است. فواصل PR در ضربان زودرس کوتاه می‌شود. عرض QRS 12/0- 04/0 ثانیه درمان غیر از شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده، درمان دیگری لازم ندارد. 2- ریتم پیوندگاهی (Junctional Rhythm) در این ریتم به علت ناتوانی و ایجاد اشکال در سطوح بالاتر (گره سینوسی و دهلیزها)، سطح پشتیبانی بعدی (پیوندگاه)، شروع به فعالیت کرده و با سرعت ذاتی خود، (60-40 بار در دقیقه) اقدام به تولید ایمپالس‌های الکتریکی می‌کند. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت 60-40 بار در دقیقه نظم منظم امواج P ممکن است قبل، بعد یا درون کمپلکس QRS واقع شود، اما در هر حال وارونه است. فواصل PR کوتاه عرض QRS 12/0- 04/0 ثانیه با خصوصیات فوق‌الذکر، اگر سرعت ضربان بین 100-60 باشد، ریتم مورد نظر را ریتم پیوندگاهی تسریع شده (accelerated junctional rhythm) و اگر سرعت ضربان از 100 بیشتر باشد، ریتم را تاکیکاردی پیوندگاهی (junctional tachycardia) می‌نامند. درمان درمان ریتم پیوندگاهی همانند برادیکاردی سینوسی و درمان تاکیکاردی پیوندگاهی همانند PAT است. در هر حال شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده ضروری است. ریتم‌های بطنی تا کنون در مورد ریتم‌های فوق بطنی بحث شد. ریتم‌هایی که از بطن‌ها منشاء می‌گیرند در مقایسه با ریتم‌های فوق بطنی به مراتب خطرناک‌تر هستند و مداخلات قاطعانه‌ای را نیاز دارند. خوشبختانه با وجود خطرناک‌تر بودن این ریتم‌ها، تشخیص آن‌ها در اکثر موارد ساده‌تر از ریتم‌های فوق بطنی است. همانطور که گفته شد، سلول‌های بطنی توانایی تولید ایمپالس‌های الکتریکی را با سرعت ذاتی حدود 40-20 ضربان در دقیقه دارا هستند. شکل امواجی که از بطن‌ها منشاء می‌گیرند، با امواج QRS طبیعی تفاوت‌های چشم‌گیری دارند: ایمپالس‌های شکل گرفته در بطن‌ها جون سلول‌های بطنی را از مسیر غیر طبیعی و سلول به سلول دپولاریزه می‌کنند، کمپلکس QRS شکل پهن و غیر طبیعی پیدا می‌کند. چون دهلیزها از پایین به بالا دپولاریزه می‌شوند، امواج P –در صورت دیده شدن- وارونه و بعد از امواج QRS دیده می‌شود (retrograde P wave). این تفاوت‌ها را در شکل زیر می‌بینید: در این بخش، 6 ریتم زیر معرفی می‌شوند: 1- ضربان زودرس بطنی 2- ریتم بطنی 3- ریتم تسریع شده بطنی 4- تاکیکاردی بطنی 5- تورسادِس دی پوینت 6- فیبریلاسیون بطنی 1- ضربان زودرس بطنی (Premature Ventricular Complex/ PVC/ Ventricular Extrasystole) در این بی‌نظمی یک کانون نابجا در بطن‌ها قبل از اینکه گره سینوسی فرصت صدور ایمپالس بعدی را پیدا کند، یک ایمپالس صادر می‌کند که سبب دپولاریزه شدن کل ماهیچه قلب می‌شود. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت سرعت زمینه‌ای قلب نظم گاهی نامنظم (ضربان زودرس) امواج P در ضربان زودرس یا وجود ندارد و یا بعد از QRS و وارونه فاصله PR غیر قابل اندازه‌گیری عرض QRS پهن و غیر طبیعی، موج T اغلب جهتی وارونه با QRS دارد انواع خاص PVC multiform PVC: گاهی در یک نوار ریتم، PVCهایی با اشکال متفاوت دیده می‌شود. Interpolated PVC: اگر بعد از PVC مکث جبرانی دیده نشود، PVC را به این نام می‌خوانند. R on T PVC: اگر PVC دقیقاً بر روی موج T کمپلکس قبل زده شود، به این نام نامیده می‌شود. این پدیده خطرناک بوده و می‌تواند سبب تبدیل این بی‌نظمی به ریتم‌های خطرناک‌تر بطنی گردد. Couplet PVC: اگر دو PVC پشت سر هم زده شود این نام‌گذاری انجام می‌شود. Bigeminal PVC: اگر به ازای هر ضربان طبیعی یک PVC دیده شود. Trigeminal PVC: اگر به ازای هر دو ضربان طبیعی، یک غیر طبیعی دیده شود. درمان PVC یک بی‌نظمی شایع می‌باشد. امروزه درمان دارویی به صورت روتین برای درمان PVC توصیه نمی‌شود. همانند سایر آریتمی‌ها قدم اول شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده می‌باشد. در صورت زیاد بودن تعداد PVCها و یا ایجاد علایم بالینی، از بتابلاکرها یا داروهای ضد آریتمی مثل آمیودارون یا لیدوکایین استفاده می‌شود. 2- ریتم ایدیوونتریکولار (Idioventricular Rhythm) در صورت بروز اشکال در کانون‌های ضربان سازی بالاتر، بطن‌ها به عنوان آخرین سطح پشتیبانی شروع به ضربان سازی با سرعت ذاتی 40-20 بار در دقیقه می‌کنند. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت 40-20 بار در دقیقه نظم منظم امواج P وجود ندارد و یا بعد از QRS و وارونه دیده می‌شود. فاصله PR غیر قابل اندازه‌گیری عرض QRS پهن و غیر طبیعی، موج T اغلب جهتی وارونه با QRS دارد اگر ریتم بطنی با سرعت بین 100-40 ضربان در دقیقه مشاهده شود، ریتم را ریتم تسریع شده‌ی بطنی (accelerated idioventricular) می‌گویند. اگر ریتم بطنی با سرعت بین 250-100 بار در دقیقه دیده شود، ریتم مورد نظر را تاکیکاردی بطنی (Ventricular Tachycardia/ VT) می‌نامند. سه یا بیشتر از سه PVC پشت سر هم را نیز یک run of VT می‌نامند. اگر VT کم‌تر از 30 ثانیه طول بکشد، آن را nonsustained VT و اگر بیشتر از 30 ثانیه طول بکشد sustained VT می‌نامند. درمان IVR و AIVR: همانطور که گفته شد این ریتم آخرین راه نجات قلب از آسیستول می‌باشد، به همین خاطر برای درمان این ریتم از داروهای ضدآریتمی استفاده نمی‌شود. در عوض از آتروپین برای بالاتر بردن سرعت ضربان قلب و در مواردی نیز از پیس‌میکر استفاده می‌شود. VT: این ریتم ریتم خطرناکی است که سریعاً باعث افت برون ده قلبی و کلاپس عروقی خواهد شد و نیازمند اقدامات فوری است. اگر بیمار از نظر همودینامیکی اختلالی نداشته و هوشیار باشد، از درمان‌های دارویی ضدآریتمی مثل آمیودارون و لیدوکایین استفاده می‌شود. اگر پالس‌های محیطی بیمار هنوز قابل لمس باشند، اما بیمار از نظر همودینامیکی دچار اختلال شده باشد، از شوک الکتریکی سینکورونیزه استفاده می‌شود. در نهایت اگر نبض بیمار قابل لمس نباشد، سریعاً از شوک الکتریکی به شکل غیر سینکرونایزه (asynchronized DC shock/ defibrillation) استفاده خواهد شد. 5- تورسادس دی پوینت (Torsades de Point) این لغت، واژه‌ای فرانسوی و به معنای گردش دور یک نقطه می‌باشد. این ریتم نوعی ریتم گذرا و خطرناک است که سریعاً به فیبریلاسیون بطنی تبدیل می‌شود. شکل این ریتم خاص و با یک نگاه قابل تشخیص است. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت 300-150 بار در دقیقه نظم منظم یا نامنظم امواج P وجود ندارند فاصله PR غیر قابل اندازه‌گیری عرض QRS پهن و غیر طبیعی، طول امواج به تدریج تغییر می‌کند درمان � اصلاح اختلالات الکترولیتی � قطع مصرف داروهای طولانی کننده فاصله QT � داروهایی مثل فنی‌توئین، لیدوکائین و منیزیوم � شوک الکتریکی 6- فیبریلاسیون بطنی (Ventricular Fibrillation) در این ریتم سلول‌های بطنی یک سری ارتعاشاتی را از خود نشان می‌دهند که هیچکدام منجر به یک انقباض کامل در عضله قلب نمی‌شود. در نتیجه روی ECG هیچکدام از اجزای الکتروکاردیوگرام دیده نمی‌شود و در عوض امواج سازمان نیافته‌ای مشاهده می‌گردد. همانند AF دو نوع است: fine و coarse. درمان این ریتم سریعاً باید با DC shock به صورت غیر سینکرونایزه درمان شود. هرگونه تعلل در این کار سبب مرگ بیمار خواهد شد. بلوک‌های AV در این بخش ریتم‌هایی معرفی می‌شوند که در اثر اشکالات هدایتی گره دهلیزی - بطنی به وجود می‌آیند. این نوع بی‌نظمی‌ها بلوک‌های AV نامیده می‌شوند و 3 نوع دارند: 1-بلوک‌های دهلیزی - بطنی درجه 1 2- بلوک‌های دهلیزی - بطنی درجه 2 - نوع I - نوع II 3- بلوک‌های دهلیزی - بطنی درجه 3 1- بلوک دهلیزی- بطنی درجه 1 (First Degree AV Block) در این نوع بلوک، به علت اشکال در گره AV، توقف ایمپالس‌های الکتریکی در این گره بیشتر از حد معمول به طول می‌انجامد. خصوصیات الکتروکاردیوگرام این ریتم به جز طولانی بودن فاصله‌ی PR در بقیه‌ی موارد با ریتم سینوسی تفاوتی ندارد. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت ریتم زمینه‌ای نظم منظم امواج P یک شکل، مثبت، نسبت 1:1 فاصله PR طولانی (بیش از 2/0 ثانیه) عرض QRS 12/0- 04/0 ثانیه درمان این ریتم نیاز به درمان ندارد. 2- بلوک‌های دهلیزی- بطنی درجه 2 (Second Degree AV Blocks) الف. نوع I این ریتم به نام‌های دیگری از قبیل ونکباخ (Wenckebach) و موبیتز تایپ1 (Mobitz type I) نیز معروف است. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت سرعت دهلیزی بیش از سرعت بطنی نظم دهلیزی: منظم بطنی: نامنظم امواج P شکل طبیعی، اما تعداد P بیشتر از QRS فاصله PR در هر سیکل نسبت به سیکل قبلی طولانی‌تر می‌شود تا اینکه بعد از یک موج P کمپلکس QRS دیده نمی‌شود عرض QRS 12/0- 04/0 ثانیه درمان معمولاً در این ریتم چون سرعت بطن‌ها در حالت طبیعی است، بیمار فاقد علامت می‌باشد. در این مرحله، به جز شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده کار دیگری انجام نمی‌شود. اگر سرعت ضربان بطنی بیمار کم شد، از آتروپین یا پیس‌میکر استفاده خواهد شد. ب. نوع II این بی‌نظمی به نام موبیتز تایپ 2 (Mobitz type II) نیز معروف است. در این آریتمی وضعیت گره AV نسبت به دو بلوک قبل، وخیم‌تر می‌باشد. بسته به شدت وخامت، بعضی از امواج P از گره AV عبور نخواهند کرد. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت سرعت دهلیزی بیش از سرعت بطنی نظم دهلیزی: منظم بطنی: نامنظم امواج P شکل طبیعی، اما تعداد P بیش از QRS فاصله PR 2/0- 12/0 ثانیه یا اندکی بیشتر، ثابت عرض QRS 12/0- 04/0 ثانیه درمان از پیس‌میکر استفاده می شود. تا آماده شدن امکانات کارگذاری پیس‌میکر ممکن است از آتروپین استفاده شود. 3- بلوک دهلیزی- بطنی درجه 3 (Third Degree AV Block) این بلوک، پیشرفته‌ترین نوع بلوک AV است و به بلوک کامل قلبی (Complete Heart Block) نیز معروف است. در این بی‌نظمی گره AV هیچ کدام از ایمپالس‌های شکل‌گرفته در سطوح فوقانی (امواج P) را رد نمی‌کند؛ در نتیجه دهلیزها و بطن‌ها هر کدام با ایمپالس‌های جداگانه‌ای دپولاریزه می‌شوند. تحریک بطن‌ها یا از طریق ایمپالس‌های منشاء گرفه از پیوندگاه AV و یا از سلول‌های بطنی خواهد بود. شکل QRS و سرعت بطنی، در هر مورد متفاوت خواهد بود. خصوصیات الکتروکاردیوگرام سرعت سرعت دهلیزی بیش از سرعت بطنی، و سرعت بطنی به منشاء ایمپالس بستگی دارد نظم دهلیزها و بطن‌ها جداگانه منظم امواج P شکل طبیعیف اما بدون ارتباط با کمپلکس QRS فاصله PR فاصله PR طبیعی وجود ندارد عرض QRS بر اساس منشاء ایمپالس می‌تواند باریک یا پهن باشد. (اگر ایمپالس از پیوندگاه AV منشاء بگیرد، QRS باریک و اگر از سلول‌هی بطنی منشاء بگیرد پهن خواهد بود) درمان از پیس‌میکر موقت یا دائم استفاده خواهد شد. تا مهیا شدن امکانات کارگذاری پیس‌میکر، مکن است جهت بالا بردن سرعت بطنی از آتروپین استفاده شود. بلوك شاخه اي چپ Left Bundle Branch Block در بلوك شاخه اي چپ حذف Initial force ديده ميشود. نشانه هاي LBBB شامل : ۱- مهمترين و اولين علامت حذف initial force ميباشد يعني موج Q در V5 , V6 , I , AVL وجود ندارد. همچنين موج r در V1 , V2 حذف ميگردد ( حذف موج Q در V5, V6,I,AVL مهمتر است). ۲- QRS بيشتر از 0.10 ثانيه ۳- تغيرات غير قرينه ST depression و T invert در اشتقاقهاي V5 , V6 , I , AVL ۴- تغييرات ST elevation در V1 , V2 بطوريكه طرح QS pattern بوجود ميايد. به همين خاطر بلوك شاخه اي چپ شديدا طرحهاي MI را تقليد ميكند پس اگر نتوانستيم بلوك شاخهاي را تشخيص دهيم بنابراين بيمار حتما MI كرده است اما اگر نشانه هاي LBBB را مشاهده كرديم به هيچ نحو نمي توان از اين نوار پي به MI احتمالي همراه ببريم پس در اين حالت فقط بايد به علايم باليني و تستهاي آنزيمي رجوع كنيم . وجود LBBB ما را از يك ابزار تشخيصي در MI محروم ميكند زيرا اين بلوك هم طرح MI را تقليد و هم ماسك ميكند. ۵- بندرت شايد تا 30 % انحراف محور به چپ (LAD) داشته باشيم. اگر بيمار LBBB باشد اما QRS كمتر از 0.12 ثانيه باشد incomplete Left Bundle Branch Block بوده و اگر بيشتر از 0.12 ثانيه باشد موسوم به Complete Left Bundle Branch Block ميباشد. بلوك شاخه اي راست Right Bundle Branch Block در بلوك شاخه اي راست initial force (موج Q) داريم ‚ main force داريم ولي فقط بطن راست با تاخير دپولاريزه ميشود. ( R` نماينده ترمينال فورس در ليدهاي سمت راست و S نماينده ترمينال فورس در ليدهاي سمت چپ است) اين تاخير خود را در terminal force نشان ميدهد و مهمترين علامت يعني Terminal delay ديده ميشود كه موج S يا R` پهن ميشود. نشانه هاي RBBB: 1ـ مهمترين علامت تاخير در Terminal force است. R` پهن در V1 , V2 و S پهن در V5,V6 , I,AVL 2ـ ST depression و T invert در ليدهاي V1,V2,V3, ... 3ـ بعنوان يك اصل در RBBB محور قلب بايد حتما در محدوده نرمال باشد ولي اگر علاوه بر RBBB انحراف محور به چپ داشته باشيم در آن صورت با همي بلوك قدامي چپ ( LAHB ) مواجه هستيم كه به آن Bi fascicular Blocks گفته ميشود چنين فردي نيازمند Pace maker ميباشد اما اگر در نوار RBBB مشاهده شود كه انحراف محور به راست نيز دارد پس با همي بلوك خلفي چپ ( LPHB ) مواجه هستيم كه به آن نيز Bi fascicular Blocks گفته ميشود و چنين فردي نيازمند Pace maker ميباشد. هرگاه باي فسيكولار همراه با PR interval طولاني باشد بنام تري فسيكولار مشخص ميگردد و يا اگر شاهد LBBB همراه با PR interval طولاني باشيم باز يك وضعيت Three fascicular داريم ولي اگر RBBBهمراه با PR interval طولاني داشته باشيم شاهد يك باي فسيكولار خواهيم بود. همي بلوك: هر گاه LAD شديد داشته باشيم كه هيچ علتي براي نسبت دادن به آن نداشته باشيم تحت عنوان LAHBخوانده ميشود. هرگاه RAD شديدي داشته باشيم كه هيچ علتي براي آن نتوانيم متصور شويم در آن صورت با LPHBمواجه هستيم. LAHB, LPHB بطور شايع در افراد كاملا سالم و طبيعي ديده ميشود كه بيشتر در سنين جواني مشاهده ميشود . اما در شرايط پاتولوژيك مثل MI ‚ مشكلات دريچه اي ‚ اختلالات هدايتي ‚ بطور مادرزادي و غيره ممكن است ديده شود. بنابراين مشاهده همي بلوك فقط تشخيص نواري را بيان ميكند و بيانگر بيماري نيست بلكه تحت عنوان تغييرات نواري بيان ميشود. تذكر: در LAHB به موارد زير نيز به عنوان نشانه توجه ميشود: ۱- LAD شديد ۲- R كوچك در ليد III و S عميق در III نكات مهم: ـ هر جا كه در آن ديواره تغييرات ST elevation ديديم ممكن است كه تغييرات آينه اي را در ديواره مقابل مشاهده كنيم كه بصورت ST depression است كه تنها تصوير ديواره مقابل به MI ميباشد اماشايد علاوه بر آن ايسكمي را نيز داشته باشيم پس احتمال آن را رد نميكنيم و يا شايد بيمار در آن ناحيه ديواره مقابل ‚ دچار MI Subendocardial شده باشد. همواره قدام آينه ناحيه تحتاني ميباشد و بالعكس. ـ R بلند در V1 همراه با ST depression احتمال MI Posterior را مطرح ميكند. ( همچنين در V2 ) ـ در آنوريسم و پريكارديت و آنژين پرينزمتال شاهد ST elevation هستيم كه بايد آن را از MI افتراق داد. هايپرتروفي در ليدهاي تحتاني اورلپ موجهاي P مربوط به هر دو دهليز را داريم حال اگر بزرگي دهليز راست يا چپ را داشته باشيم ديفلكشن مربوط به آن دهليز تغيير ميكند . در بزرگي دهليز چپ در اكثر اشتقاقها بويژه II, III, AVF كه موج P مثبت است ‚ اين همپوشاني بگونه اي ميگردد كه موج دوم وسيعتر شده و در مقايسه با P نرمال ‚ پهن تر و بخاطر بزرگ شدن بخش دوم موج P شكاف آن كاملا واضح و مشخص ديده ميشود بطوريكه در بزرگي دهليز چپ يك معيار مهم P wide با اندازه بيش از 0.12 ثانيه ميباشد. معيارهاي بزرگي دهليز چپ: ۱- Widening Wave P > 0.12 sec ۲- Notch Wave P ۳- منفي تر و عميق تر شدن بخش دوم موج P در ليد V1 بزرگي دهليز چپ در بيماريهاي دريچه ميترال (تنگي ‚ نارسايي) دهليز چپ بزرگ ميشود. نارسايي دريچه ميترال نسبت به تنگي دريچه ميترال بيشتر با بزرگي دهليز چپ همراه است. همچنين در نارسايي بطن چپ (بدليل بالا رفتن فشار پايان دياستولي ) دهليز چپ بزرگ ميشود اما تنگي دريچه آئورت تنها در دراز مدت ميتواند منجر به بزرگي دهليز چپ گردد. بزرگي دهليز راست در اين حالت قسمت اول موج P تغيير ميكند بطوريكه بلند تر و پهن تر ميشود ولي چون قسمت اول موج P قسمت دوم را ميپوشاند بنابراين فقط مرتفع شدن موج P را در نوار قلب مشاهده ميكنيم. پس تنها علامت بزرگي دهليز راست مرتفع شدن موج P ميباشد كه بويژه در اشتقاقهاي تحتاني قلب قابل مشاهده است. بطوريكه ارتفاع موج P از 2.5 ميلي متر بيشتر ميشود. در نارسايي بطن راست و بيماريهاي دريچه تريكوسپيد ‚ تنگي در يچه پولمونر ‚ COPD و پولموناري هايپرتنشن بزرگي دهليز راست ديده ميشود. يكي از مثالهاي شاخص بالا رفتن فشار پولمونر ‚ COPD و كور ـ پولمونال ميباشد (يعني نارسايي و هايپرتروفي بطن راست به دليل افزايش فشار پولمونار ). در بيماران COPD موجهاي P خيلي بلند بويژه در ليدهاي تحتاني قلب آنقدر معمول است كه تا چند دهه پيش به P پولموناري معروف بود. پس P پولموناري همان موج P بلند در بزرگي دهليز راست است. در نارسايي دريچه تريكوسپيد ( TR ) حجم زياد ميشود و در تنگي دريچه تريكوسپيد ( TS ) فشار زياد ميگردد. نارسايي بطن راست علل زيادي دارد كه يك علت شايع COPD ميباشد. ولي شايعترين علت نارسايي بطن راست ‚ نارسايي بطن چپ است . نارسايي بطن چپ در صورت ازمان منجر به نارسايي بطن راست ميگردد. خيلي مواقع نشانه هاي بزرگي هر دو دهليز را داريم كه در اشتقاقهايي كه P مثبت دارند ‚ موج P هم بلند و هم پهن ميگردد ‚ بخصوص در ليد V1 كامپوننت اول خيلي بلند و دومي خيلي عميق ميباشد. مثلا در تنگي ميترال بعد از طول مدت ‚ نارسايي دهليز چپ و سپس دهليز راست و بعد بطن چپ و بطن راست بوجود ميايد كه در نهايت آسيت و بزرگي كبد و ژوگولار متسع ديده ميشود. هايپرتروفي بطن چپ در هايپرتروفي بطن چپ Main force كاملا به چپ منحرف ميشود ‚ لذا در اشتقاقهاي طرف چپ مثل V5,V6 نيروهاي مثبت افزايش مييابند و در اشتقاقهاي راست ‚ نيروهاي منفي عميق تر ميشوند. نشانه هاي هايپرتروفي بطن چپ ( LVH ): ۱- انحراف محور قلب به سمت چپ Left Axis Deviation ۲- موج R بلند در ليدهاي سمت چپ ( V5,V6 و I , AVL ) ۳- موج S عميق در ليدهاي سمت راست ( V1 , V2 ) موج R بيشتر از 25 mm در هر كدام از ليدهاي سمت چپ و يا موج S بيش
نظرات شما عزیزان:
تبادل لینک هوشمند 
